信頼と連携

私たちは、住民に信頼される病院をめざし、チーム医療に務めます。

地域貢献

私たちは、地域に貢献する病院づくりに努めます。

安心と安全

私たちは、保健・医療・福祉の連携により、安心と安全の確保に努めます。

1地域住民の健康増進を願いとして、地域に密着した活動を行います。

2予防医療を展開し、疾病の早期発見や予防のための医療活動に努めます。

3疾病の軽減を図る医療を展開し、患者の１日も早い社会復帰に貢献します。

4病院の機能を活かし、地域に根ざした医療を行います。

5人権に配慮し、心のこもった医療の提供を目指します。

Ⅰ　総則

Ⅰ－１目的

智頭病院は、地域住民の健康・生命を守る使命を持ち、常に患者・住民の視点に立って、誠実に説明責任を果たし医療の透明性の向上に努めるとともに、安心・信頼のできる医療を提供していく責務がある。本指針は、国民健康保険智頭病院における医療事故を防止し、患者が安心して安全かつ適切な医療を受けられる体制を確立するために、必要な事項を定めるものである。

Ⅰ－２用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

1. 医療事故：現在の医療水準（実践的医療水準）においては不可抗力と考えられる事故、患者の不注意、薬剤の副作用、医療過誤および医療施設の管理や医療体制の欠陥に起因して管理責任を問われる事故などを含め、医療に関連するすべての事故をいう。
2. 医療過誤:医師および医療関係者が患者に対する医療を行っている過程で、過失により患者に不利益をもたらした事故をいう。
3. 影響レベル:インシデント・アクシデント分類基準（別紙１）参照
4. 院内：国民健康保険智頭病院
5. 職員：当院に勤務するあらゆる職種
6. 医療安全推進員：各部門の医療安全管理を中心的に推進する者
7. 医療安全担当員：医療安全の担当者
8. 医療安全管理者：リスクマネージャー

Ⅰ－３組織及び体制

院内における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき院内に以下の役職及び組織等を設置する。

1. 医療安全管理対策委員会
2. 医療安全対策室
3. リスクマネジメント部会（医療安全管理部門）
4. 医療安全管理者（リスクマネージャー）
5. 医療安全推進員
6. 医療安全担当員

Ⅱ　医療安全管理組織

Ⅱ－１医療安全管理対策委員会の設置

院内における実効性のある医療安全対策を実施する為に、医療安全管理対策委員会 （以下「委員会」という。）を置く。

委員会は、次に掲げる職員を持って構成する。

1. 医局を代表する者（必要に応じて院長も出席）
   1. 事務部長
   2. 看護部長
   3. 各所属長（医療安全推進員）
      1. 部門の医療安全の推進者でありリスクマネジメント部会兼任を可とする。
   4. 医療安全管理者（リスクマネージャー）
   5. 別に書記を1名
   6. その他、委員長が必要と認めた職員
      1. 医療安全推進員の代行出席として医療安全担当員等
2. 委員長は、医局の代表者とする。
3. 委員長に事故ある時は、医療安全管理者がその職務を代行する。
4. 委員会の中に医療安全対策室を設置し、室長は、委員会の委員長が行う。医療安全管理部門としてリスクマネジメント部会を置く。
5. 委員の任期は1年とする。ただし病院長が変更任命しない限り、自動的に更新されるものとする。

Ⅱ－２任務

委員会は、次の事項について審議する。

1. リスクマネジメント部会の管理、運営、事務局に関すること
2. 各種医療安全マニュアルの作成・見直しに関すること
3. 医療事故防止のための啓発、職員研修の企画・立案及び広報
4. 医療事故等に関する情報収集・調査・分析・対策・評価及び指導に関すること
5. 医療安全に係る院内・院外関係機関等との連絡調整に関すること
6. 医療事故調査委員会の管理、運営に関すること
7. その他の医療安全対策の推進に関すること

Ⅱ－３委員会の活動

1. 委員会は委員長が招集し会議を主宰する。
2. 委員会は、月に1回開催する。
3. 委員会は、必要に応じて開催することができる。
4. 委員会は、必要あると認めるときは関係者や関係業者の出席を求め、意見を聴取 することが出来る。
5. 委員会を開催したときは、書記は速やかに検討の要点をまとめた議事録を作成し、委員長の確認を得て稟議に回し、３年間これを保存する。
6. 委員長は、委員会における議事内容及び活動状況を必要に応じて病院長に報告する。

Ⅱ－４リスクマネジメント部会（以下部会とする）の設置

リスクマネジメント部会は、医療安全管理者を配置し、医療安全管理対策委員会と連携し院内の医療安全確保のために業務改善等に取り組む。

1. 委員長は、部会に事故の分析や事故防止策等について、調査・検討を指示する。
2. 部会員は若干名とし、病院長と協議の上、委員長が指名し、任期は１年間とする。ただし、配置替え等で部署が変わった場合、任期内は代理を立てることが出来る。
3. 部会長は医療安全管理者が務める。

Ⅱ－５医療安全管理者の任務

1. 部会は、医療安全管理者が招集し会議を主宰する。
2. 部会の業務に関する企画立案及び評価を行う。
3. 定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進すること。
4. 各部門における医療安全担当者への支援を行う。
5. 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う。
6. 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
7. 相談窓口担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。

Ⅱ－６部会の任務

1. 部会では、提出されたインシデント・アクシデントレポート、医療事故報告書の調査、分析及び検討を行う。
2. 各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保の為の業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録しておく。
3. 医療安全管理対策委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録に残す。
4. 患者等の見やすい場所に医療安全管理者等による相談及び支援が受けられる旨の掲示を行う。
5. 医療安全対策に係る取り組みの評価等を行うカンファレンスを週1回程度開催し、医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当員が参加する。

Ⅲ　医療に係る安全確保を目的とした改善策

Ⅲ－１報告とその目的

この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には、①院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を算定すること。②これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。

Ⅲ－２医療事故報告.インシデント・アクシデントレポート

すべての職員は、院内で次に該当する状況に遭遇した場合は、速やかに規定の書 (様式１・様式２)をもってそれぞれの所属長に報告しなければならない。

（インシデント・アクシデントレポートの経路概略　別紙２参照）

1. 医療側の過失の有無にかかわらず、患者に好ましくない事象（アクシデント）が生じた場合は、発生後直ちに報告し、報告を受けた所属長は直ちに医療安全管理者、委員長及び病院長、事業管理者に報告する。 （インシデント・アクシデント経路概略レベル３ｂ以上の場合 別紙４参照） 併せて医療事故報告書（様式３）に詳細に記載し、委員会に提出する。ただし、緊急を要する場合は口頭で報告し、患者の救命処置等に万全を期した後、遅滞なく書面をもって報告する。
2. 医療事故に至らなかったが、発見・対応等が遅れれば患者に有害な結果をもたらす可能性があったと考えられる事例、その他、日常診療の中で危険と思われる状況を見出した場合は、速やかに所属長を経て、部会に報告する。 （インシデント・アクシデント経路概略レベル０～３aの場合　別紙３参照）

Ⅲ－３報告内容の検討等

1. 委員会は、報告された事例を検討し、再発防止の観点から当病院の組織としての改善に必要な防止対策を策定するものとする。
2. 委員会は、すでに策定した改善策が、各部門で確実に実施され、かつ有効に機能しているかを点検・評価し必要に応じて見直しを図るものとする。

Ⅲ－４医療事故内容の記録

医療事故が発生した場合、診療録・看護記録・その他診療に関して作成すべき記 録に、事故が起こる前の異状がなかった時点から詳細にかつ、経時的に記録する。

Ⅲ－５　その他

1. 報告された事例について職務上知り得た内容を、正当な理由なく他の第三者に告げてはならない。
2. 報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。

Ⅳ　医療の安全管理のためのマニュアルの整備

Ⅳ－１安全管理マニュアル等

医療の安全管理のため、関係部署に共通のものとして、当病院に以下のマニュアルを整備するとともに、関係職員への周知を図るものとする。

1. 医療安全管理マニュアル
2. 院内感染対策指針・感染防止対策ファイル
3. 輸血マニュアル
4. 褥創対策マニュアル
5. その他

Ⅳ－２安全管理マニュアルの作成と見直し

1. 上記のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
2. マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。

Ⅴ　医療の安全管理のための研修

Ⅴ－１研修の実施

1. 医療安全管理対策委員会は、1年に2回程度は全職員を対象とした医療事故防止のための研修会を定期的に計画し開催する他、病院内での重大事故発生後など、必要があると認められるときは、臨時に研修を実施する。
2. 医療安全管理対策委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席 者、研修項目）を記録し３年間保存する。

Ⅵ　事故発生時の対応

Ⅵ－１救命措置の最優先

医療側の過失の有無を問わず、患者の生命に対し危険な事象が生じた場合は、院内の総力を結集して患者の救命と、被害の拡大防止に全力を尽くすとともに、当院のみでの対応が不可能と判断された場合は、遅滞なく他の医療機関の応援を求めて対処する。

Ⅵ－２病院長への報告等

1. 事故が発生したときは、関係者は事故の状況、患者の現在の状態等を所属長などを通じて、あるいは直接に病院長等へ直ちに報告する。
2. 病院長は、必要に応じて委員長に、委員会の緊急招集・開催を求め対策を協議するとともに、関係諸機関に連絡・報告する。
3. 報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を診療録・看護記録・その他診療に関して作成すべき記録に詳細かつ正確に記載する。

Ⅵ－３患者・家族・遺族への対応

1. 事故発生後は、救命措置に支障をきたさない限り、可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復処置、その見通しについて患者本人、家族等に誠意を持って説明する。
2. 説明を行った職員は、その事実及び説明の内容を診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記載する。
3. 患者が事故により死亡した場合は、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。

Ⅵ－４関係機関への報告

医療事故の報告、公表については、智頭病院「医療事故防止対策指針」に沿って処理するものとする。

Ⅶ　その他

（本指針の周知）

本指針の内容については、委員会を通じて、全職員に周知徹底する。

（指針の改定） 部会・委員会は、少なくとも毎年１回以上本指針を見直し、改定事項があれば委員会の決定により行う。

（患者・家族等からの相談への対応）

患者・家族等からの相談に対し、医療安全に関することは、相談を受けた職員の所属する部所の所属長又は地域医療連携室の職員等と医療安全管理者が連携し患者・家族の相談に適切に応じる。

（施行日）

本指針は、平成14年9月1日から施行する。

本指針は、平成16年4月21日より施行する。

本指針は、平成19年4月1日より施行する。

本指針は、平成22年4月1日より施行する。

本指針は、平成24年5月28日より施行する。

本指針は、平成25年4月1日より施行する。

本指針は、平成26年4月1日より施行する。

本指針は、平成27年5月1日より施行する。

本指針は、平成28年5月1日より適用する。

本指針は、平成29年4月1日より適用する。

本指針は、平成29年12月1日より適用する。

本指針は、平成30年6月1日より適用する。

本指針は、平成31年4月1日より適用する。(　は、今回の追加・改訂箇所)

１．院内感染対策指針の目的

この指針は、
院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応を図り、安全で質の高い医療サービスを提供することを目的とする。

２．院内感染対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染対策は、医療機関内において感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う。患者・職員への感染症の伝播リスクを最小限抑え、医療行為を実践する必要性がある。あわせて感染経路別に予防策を実施する。

また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価して、事例を発生させた感染対策のシステム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。

院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

基本的な考え方として、下記項目に関して全部署及び全職員は共通の理解を求める。

• 院内感染防止対策委員会の定期開催（月１回開催で第３週水曜日）
• 院内感染防止対策委員会設置要綱の遵守
• 定期的な感染症情報レポートの開示及び感染情報の把握
• スタンダードプリコーションの厳守
• 抗菌薬の適正使用
• 院内サーベランスの完全実施（感染症データベースの構築）

３．院内感染対策に関する具体的な方法

院内感染防止対策委員会での取りまとめられた下記各種マニュアルに従い感染拡大を防止する。

• ＭＲＳＡ院内感染防止マニュアル
• ウイルス肝炎感染防止マニュアル
• インフルエンザ院内感染防止マニュアル
• 食中毒発生時の対応マニュアル
• 結核感染防止対策マニュアル
• 内視鏡洗浄消毒マニュアル
• ＳＡＲＳ対応協力病院としての対応マニュアル
• 透析室における感染防止対策マニュアル
• ノロウイルス等感染性胃腸炎制御マニュアル
• 針刺し事故防止マニュアル
• 膀胱洗浄マニュアル
• ＴＰＮ用ドレッシング剤使用マニュアル
• ＨＩＶ患者への対応マニュアル
• 易感染者逆隔離マニュアル
• 手洗いの手順
• 洗浄消毒滅菌マニュアル
• デング熱（疑い）例の対応
• 麻疹（疑い）患者診療時の院内対応
• 新型インフエンザ等流行期の行動計画

以下、感染対策チーム（ＩＣＴ）発足に伴い整備したマニュアル

• 職業感染対策マニュアル
• 抗生物質適正使用マニュアル
• スタンダードプリコーション（標準予防策）マニュアル
• 感染経路別予防策
• 疾患別感染予防策

４．院内感染発生時の対応（アウトブレイク時）

職員は、職種に関係なく院内感染発生を疑う事例が生じた場合には感染対策室委員、感染防止対策委員長、感染対策チーム等へ速やかに通報する。通報を受けたら詳細の把握に努め、感染対策チームと連携し対策方法を指示する。必要な場合には臨時の感染委員会を召集し、対策に介入する。

また、報告の義務付けられている病気が特定された場合又は同一疾患による感染症が１週間に１０症例以上発生した場合には、速やかに保健所に報告する。

※職員又は委託職員において新規で感染症を有する又は疑いがある人が発生した場合、所属長（委託の場合は関連部署長）は速やかに感染対策室（事務局）、総務課（委託職員の場合）、関連部署に電話連絡すること。 尚、夜間・休日に発生した場合は総務課、業務をしている部署への電話連絡とする。

５．院内感染対策に関する職員研修について

院内感染防止対策委員会は、全職員対象に研修会を感染対策チームの立案に従い年２回以上定期開催する。この研修会では院内感染対策に関連する最新情報、教育、実習を行う。また、新人職員への研修に関しては、別途感染防止対策委員または感染対策チームにより随時行う。

６．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

患者本人および患者家族に対して、疾病の説明・感染制御の基本について説明して、理解を得た上で協力を求める。また、必要に応じて、当院での感染対策の基本方針や感染率などの情報を公開する。